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        一文读懂重症胰腺炎的诊断与治疗

        时间: 2018-08-21 16:45:14 浏览(3676)评论(0)点赞(1)收藏(0)

        患者,男性,56岁,因中上腹疼痛、腹胀伴发热2天于3月23日入院。

        患者2天前进食肠粉后出现中上腹疼痛,较剧烈,疼痛为?#20013;?#24615;伴阵发性加剧,伴有出冷汗、恶心、呕吐,呕吐两次胃内容物,无咖啡样物及胆汁,无心悸、胸闷、?#20154;浴?#21683;痰无尿频、尿急、尿痛。到某医院就诊拟诊为“急性胃肠炎?#20445;?#32473;予654-2、颅痛定肌注及普鲁苯辛、氟哌酸口服,腹痛稍缓解。但患者第2天进食后中上腹痛加剧,并向腰背部放射,恶心呕吐胃内容物,腹胀伴发热,体温38℃,遂来我院急诊查血淀粉酶758U/L,尿淀粉酶214U/L,即急诊入院。病?#35752;?#22823;小便正常,睡眠差,无昏迷抽摘。

        既往体检曾发现“胆?#21307;?#30707;?#20445;?#26080;腹痛、?#36215;?#30149;史。否认肝炎、结核、高血压、冠心病、糖尿病、肾病史,无药物、食物过敏史,无外伤、手术史。

        体检:T38℃,P96次/分,R22次/分,BP16/10kPa。发育正常,较肥胖,痛苦面容,被动卧位,体检合作。皮肤粘膜无黄染、皮疹、淤点、淤斑,未见肝掌、蜘蛛痣。全身浅表淋巴结?#21019;?#21450;,头颅五官无畸形,颈软,气管居?#26657;?#32925;颈反流征(-),心肺(-)。腹平软,无腹壁静脉曲张,未见肠形及胃蠕动波,腹部无皮下出血斑,肝脾?#21019;?#21450;,中上腹压痛明显,轻?#30830;?#36339;痛,?#21019;?#21450;包块,墨?#26222;鰨ǎ?#19978;、中输尿管点无压痛,腹水征(?#28291;?#32925;区叩击痛(?#28291;?#32928;鸣音减弱(1~2次分)。生理反射存在,病理性神经反射未引出。

        实验室检查:血红蛋白129g/L,白细胞15.0×109L,中性0.87,淋巴0.17,血小板168x109/L。尿常规(-),大便常规(-)。血Na140mol/L,血K3.6mmol/L,血糖6.4mmol/L,血尿素氮8.5 mmol/L,血肌酐110 mmol/L,血Ca22.0 mmol/L。肝功能正常,心电图正常,胸、腹透视(-),血氧分压65mmHg,余正常。

        讨论

        实习医生A:本例的临床特点:①男性,56岁;②进食肠粉后出现?#20013;?#24615;中上腹痛、腹胀伴发热,既往有“胆?#21307;?#30707;”史;③体检:生命征稳定,皮肤粘膜无黄染、淤斑,心肺(-)。腹软,中上腹压痛明显,轻?#30830;?#36339;痛,墨?#26222;鰨ǎ?#33145;水征(士),肠鸣音减弱;④血白细胞15.0x109/L,血尿淀粉?#24178;?#39640;,血氧分压减低,血钙偏低。

        实习医生B:根据本例临床特点,可?#24760;?#35786;断为急性胰腺炎。

        教师:本例属急性起病,要按急性腹痛?#24760;?#37492;别诊断,应该与?#30007;?#30142;病鉴别呢?

        实习医生C:应按照急腹症与下列疾病鉴别:①消化性溃疡急性穿孔:患者可有消化性溃疡病史,突然上腹痛然后发展至全腹,腹膜刺激征明显,可有板状腹、压痛、反跳痛,肝浊音界消失,腹透可见游离气体,血淀粉酶可轻度升高。结合病史可排除此诊断;②胆结石和急性胆囊炎:常为右上腹痛,伴有?#36215;恪?#21457;热,疼痛?#19978;?#21491;肩背部放射,体检右上腹局部压痛、反跳痛,墨非征(+),本例虽体检发现“胆?#21307;?#30707;?#20445;?#20294;结合病?#21857;?#21487;排除胆绞痛;③急性肠梗阻:阵发性腹痛伴恶心、呕吐,肛门停止?#29260;?#25490;便,体检腹部可见肠?#20301;?#32963;肠蠕动波,肠鸣音亢进,血淀粉酶可轻度升高。结合病史腹透也未见肠道气液平,因此可排除此诊断

        实习医生D:还应与急性心肌梗死和肠?#30340;?#34880;管栓塞鉴别,结合病史及心电图可排除上述疾病。

        教师:很好。除上所述外,还应注意与肾绞痛、高位阑尾穿孔、糖尿病酮症酸中毒、急性胃肠炎等鉴别,急性胰腺炎?#22336;治?#24613;性水肿型胰腺炎和急性出血坏死型胰腺炎,本例属于哪一型呢?

        实习医生E:属于急性水肿型胰腺炎。

        实习医生P:我不同意。本例为56岁老年病人,原有“胆?#21307;?#30707;”病史,进食肥腻饮食后中上腹痛、腹胀伴中度发热;体检中上腹压痛明显,轻?#30830;?#36339;痛,腹水征可疑,肠鸣音减弱;实验室检査:白细胞15.0×109/L,明显升高,血钙偏低,血氧分压降低。因此?#33008;?#20026;本例应高度怀疑急性出血坏死型胰腺炎。

        教师:正确。急性出血坏死型胰腺炎可由急性水肿型胰腺炎演变而来,?#37096;?#20197;一开始就表现重症,表?#27835;?#21095;烈腹痛、腹胀、高?#21462;?#20986;血、休克、胰腺脓?#21589;?#20551;性襄肿、肠麻痹、胰性胸腔积液、腹水、腹膜炎,以及心、肝、脑、肺、肾功能异常或衰竭表现,甚至可表?#27835;?#29469;死。对本例如何进一步检查以判断急性胰腺炎的严重程度?

        实习医生C:可进行腹腔穿刺明确腹水的性质以及淀粉酶含量的高低,并行腹部B超检查明确胰腺有无出血、坏死以及胆道情况。

        实习医生E:还应监测腹痛、腹部体征以及血常规、血钙、血糖和血气?#27835;?#30340;改变,对胰腺应最好行CT检查,因为病人有肠麻痹以及本身肠气干扰,B超检查常常分辨不清。

        教师:很好。在对本例监测生命体征、尿量以及腹痛、?#36215;恪?#33145;部体征的基础上,对本例如何治疗呢?

        实习医生H:首先是抑制胰液分泌。应给病人禁食、胃肠减压,以减少胃酸对胰液分泌的刺激,还应给H2受体拮抗?#28872;?#21046;胃酸分泌。本例为重症,应给予质子泵抑制剂奥?#35272;?#21777;(洛赛克)静脉推注。病人腹痛剧烈可予阿托品或654-2肌注止痛并阻断M胆碱受体抑制胰液分泌。

        教师:肌注阿托品虽然可止痛,抑制胰液分泌,但阿托品的副作用抑制肠蠕动、尿潴留可能会加重病情,因此不宜应用。止痛可?#24760;?#32908;注颅痛定、杜冷丁?#21462;?#21478;外本例为重症,应选用生长抑素施他宁或其人工合成物奥曲肽(善得定)静脉点?#25105;?#20943;少胰液分泌,保护胰腺细胞。

        实习医生B:本例病人原有“胆?#21307;?#30707;”病史,属胆源性胰腺炎,现属重症,中度发热,应选用强效、广谱抗生素如头?#21708;?#37230;、头孢噻甲?#20837;?#20197;预防继发感染。

        实习医生C:病人有低氧血症,应给予吸氧,因重症胰腺炎出血、坏死、渗出比较多,应注意维持血容量,?#23454;?#36755;新鲜血、血浆或白蛋白,注意纠正水电解质酸碱失衡以及对症营养支持治疗。

        教师:很好。急性胰腺炎属化学性炎症,本身无细菌感染,但当腺严重水肿、出血、坏?#28291;?#26426;体抵抗力降低,肠道细菌可造成继发感染。因此对腹痛严重、重症倾向、中度发热和胆源性胰腺炎病人应早期给予强力、广谱抗生素以控制或预?#26639;?#26579;,对长期应用抗生素者还应注意防止真菌感染。因为重症出血坏死型胰腺炎长期禁食,所以应重视营养支持。那么病人能否静脉使用脂肪乳?#32842;兀?/span>

        实习医生A:本例病人为重型胰腺炎,又属胆源性胰腺炎,且体形肥胖,因此不能使用脂防乳剂,以免刺激胰液分泌。

        教师:正确。急性胰腺炎病人能否输注脂肪乳剂,尚无统一看法。一般?#27492;擔?#23545;腹痛严重、胆源性胰腺炎、高脂血症以及重症倾向者,主张不给脂肪乳剂,以免刺激胰液分泌,加重病情。本例病人有腹水,对胰性腹水是给予利尿治疗,还是采取其他治疗措施?

        实习医生D:胰性腹水因含有大量淀粉酶、坏死物质和血管活性物?#21097;?#21487;造成全身中毒症状和脏器功能异常或衰竭。因此不能采取常规利尿治疗,而应采取腹?#36824;?#27927;以清除渗液。

        实习医生E:还可采取腹膜?#32925;?#27835;疗大量腹水或急性功能衰竭。老师,急性出血坏死型胰腺炎是否应早期手术,切除坏死胰腺,其手术治疗的?#35270;?#35777;是什么?

        教师:对急性出血坏死型胰腺炎的治疗,首先是密切观察,监护病情,从而进行及时合理、有效的综合治疗,除非发生致命并发症和胆总管结石经非手术治疗失败者,一般不主张早期手术。外科手术?#35270;?#35777;为:①出血坏死型膨腺炎经内科治疗无效时;②胰腺炎并发脓或假性囊肿感染;③明确胆道疾病而内镜治疗失败,?#36215;?#36880;渐加深;④胰腺炎合并大出血、穿孔。

        通过本例,我们应注意以?#24405;?#20010;问题:

        (1)应积极治疗胆道疾病预防胆源性胰腺炎发生,切?#23578;?#37202;、暴饮暴食。

        (2)对腹痛不剧烈甚至无腹痛或血清淀粉酶不增高者尤其应加以注意,以免误诊。

        (3)对急性胰腺炎严重度的预测,应根据多项临床指标、腹腔穿刺、影像学检查及实验室检查综合判断,尤其要注意动态观察病情。

        (4)对急性出血坏死型胰腺炎在有效而全面的监护下,进行及时、合理而有效的综合治疗及对症营养支持,并在内科治疗无效时及时转外科手术治疗。

        来源:医谷

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