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        一文讀懂重癥胰腺炎的診斷與治療

        時間: 2018-08-21 16:45:14 瀏覽(3279)評論(0)點贊(0)收藏(0)

        患者,男性,56歲,因中上腹疼痛、腹脹伴發熱2天于3月23日入院。

        患者2天前進食腸粉后出現中上腹疼痛,較劇烈,疼痛為持續性伴陣發性加劇,伴有出冷汗、惡心、嘔吐,嘔吐兩次胃內容物,無咖啡樣物及膽汁,無心悸、胸悶、咳嗽、咳痰無尿頻、尿急、尿痛。到某醫院就診擬診為“急性胃腸炎”,給予654-2、顱痛定肌注及普魯苯辛、氟哌酸口服,腹痛稍緩解。但患者第2天進食后中上腹痛加劇,并向腰背部放射,惡心嘔吐胃內容物,腹脹伴發熱,體溫38℃,遂來我院急診查血淀粉酶758U/L,尿淀粉酶214U/L,即急診入院。病程中大小便正常,睡眠差,無昏迷抽摘。

        既往體檢曾發現“膽囊結石”,無腹痛、黃疸病史。否認肝炎、結核、高血壓、冠心病、糖尿病、腎病史,無藥物、食物過敏史,無外傷、手術史。

        體檢:T38℃,P96次/分,R22次/分,BP16/10kPa。發育正常,較肥胖,痛苦面容,被動臥位,體檢合作。皮膚粘膜無黃染、皮疹、淤點、淤斑,未見肝掌、蜘蛛痣。全身淺表淋巴結未觸及,頭顱五官無畸形,頸軟,氣管居中,肝頸反流征(-),心肺(-)。腹平軟,無腹壁靜脈曲張,未見腸形及胃蠕動波,腹部無皮下出血斑,肝脾未觸及,中上腹壓痛明顯,輕度反跳痛,未觸及包塊,墨菲征(-),上、中輸尿管點無壓痛,腹水征(±),肝區叩擊痛(±),腸鳴音減弱(1~2次分)。生理反射存在,病理性神經反射未引出。

        實驗室檢查:血紅蛋白129g/L,白細胞15.0×109L,中性0.87,淋巴0.17,血小板168x109/L。尿常規(-),大便常規(-)。血Na140mol/L,血K3.6mmol/L,血糖6.4mmol/L,血尿素氮8.5 mmol/L,血肌酐110 mmol/L,血Ca22.0 mmol/L。肝功能正常,心電圖正常,胸、腹透視(-),血氧分壓65mmHg,余正常。

        討論

        實習醫生A:本例的臨床特點:①男性,56歲;②進食腸粉后出現持續性中上腹痛、腹脹伴發熱,既往有“膽囊結石”史;③體檢:生命征穩定,皮膚粘膜無黃染、淤斑,心肺(-)。腹軟,中上腹壓痛明顯,輕度反跳痛,墨菲征(-),腹水征(士),腸鳴音減弱;④血白細胞15.0x109/L,血尿淀粉酶升高,血氧分壓減低,血鈣偏低。

        實習醫生B:根據本例臨床特點,可考慮診斷為急性胰腺炎。

        教師:本例屬急性起病,要按急性腹痛考慮鑒別診斷,應該與哪些疾病鑒別呢?

        實習醫生C:應按照急腹癥與下列疾病鑒別:①消化性潰瘍急性穿孔:患者可有消化性潰瘍病史,突然上腹痛然后發展至全腹,腹膜刺激征明顯,可有板狀腹、壓痛、反跳痛,肝濁音界消失,腹透可見游離氣體,血淀粉酶可輕度升高。結合病史可排除此診斷;②膽結石和急性膽囊炎:常為右上腹痛,伴有黃疸、發熱,疼痛可向右肩背部放射,體檢右上腹局部壓痛、反跳痛,墨非征(+),本例雖體檢發現“膽囊結石”,但結合病史仍可排除膽絞痛;③急性腸梗阻:陣發性腹痛伴惡心、嘔吐,肛門停止排氣、排便,體檢腹部可見腸形或胃腸蠕動波,腸鳴音亢進,血淀粉酶可輕度升高。結合病史腹透也未見腸道氣液平,因此可排除此診斷

        實習醫生D:還應與急性心肌梗死和腸系膜血管栓塞鑒別,結合病史及心電圖可排除上述疾病。

        教師:很好。除上所述外,還應注意與腎絞痛、高位闌尾穿孔、糖尿病酮癥酸中毒、急性胃腸炎等鑒別,急性胰腺炎又分為急性水腫型胰腺炎和急性出血壞死型胰腺炎,本例屬于哪一型呢?

        實習醫生E:屬于急性水腫型胰腺炎。

        實習醫生P:我不同意。本例為56歲老年病人,原有“膽囊結石”病史,進食肥膩飲食后中上腹痛、腹脹伴中度發熱;體檢中上腹壓痛明顯,輕度反跳痛,腹水征可疑,腸鳴音減弱;實驗室檢査:白細胞15.0×109/L,明顯升高,血鈣偏低,血氧分壓降低。因此我認為本例應高度懷疑急性出血壞死型胰腺炎。

        教師:正確。急性出血壞死型胰腺炎可由急性水腫型胰腺炎演變而來,也可以一開始就表現重癥,表現為劇烈腹痛、腹脹、高熱、出血、休克、胰腺膿腳或假性襄腫、腸麻痹、胰性胸腔積液、腹水、腹膜炎,以及心、肝、腦、肺、腎功能異常或衰竭表現,甚至可表現為猝死。對本例如何進一步檢查以判斷急性胰腺炎的嚴重程度?

        實習醫生C:可進行腹腔穿刺明確腹水的性質以及淀粉酶含量的高低,并行腹部B超檢查明確胰腺有無出血、壞死以及膽道情況。

        實習醫生E:還應監測腹痛、腹部體征以及血常規、血鈣、血糖和血氣分析的改變,對胰腺應最好行CT檢查,因為病人有腸麻痹以及本身腸氣干擾,B超檢查常常分辨不清。

        教師:很好。在對本例監測生命體征、尿量以及腹痛、黃疸、腹部體征的基礎上,對本例如何治療呢?

        實習醫生H:首先是抑制胰液分泌。應給病人禁食、胃腸減壓,以減少胃酸對胰液分泌的刺激,還應給H2受體拮抗劑抑制胃酸分泌。本例為重癥,應給予質子泵抑制劑奧美拉唑(洛賽克)靜脈推注。病人腹痛劇烈可予阿托品或654-2肌注止痛并阻斷M膽堿受體抑制胰液分泌。

        教師:肌注阿托品雖然可止痛,抑制胰液分泌,但阿托品的副作用抑制腸蠕動、尿潴留可能會加重病情,因此不宜應用。止痛可考慮肌注顱痛定、杜冷丁等。另外本例為重癥,應選用生長抑素施他寧或其人工合成物奧曲肽(善得定)靜脈點滴以減少胰液分泌,保護胰腺細胞。

        實習醫生B:本例病人原有“膽囊結石”病史,屬膽源性胰腺炎,現屬重癥,中度發熱,應選用強效、廣譜抗生素如頭孢哌酮、頭孢噻甲羧肟以預防繼發感染。

        實習醫生C:病人有低氧血癥,應給予吸氧,因重癥胰腺炎出血、壞死、滲出比較多,應注意維持血容量,適當輸新鮮血、血漿或白蛋白,注意糾正水電解質酸堿失衡以及對癥營養支持治療。

        教師:很好。急性胰腺炎屬化學性炎癥,本身無細菌感染,但當腺嚴重水腫、出血、壞死,機體抵抗力降低,腸道細菌可造成繼發感染。因此對腹痛嚴重、重癥傾向、中度發熱和膽源性胰腺炎病人應早期給予強力、廣譜抗生素以控制或預防感染,對長期應用抗生素者還應注意防止真菌感染。因為重癥出血壞死型胰腺炎長期禁食,所以應重視營養支持。那么病人能否靜脈使用脂肪乳劑呢?

        實習醫生A:本例病人為重型胰腺炎,又屬膽源性胰腺炎,且體形肥胖,因此不能使用脂防乳劑,以免刺激胰液分泌。

        教師:正確。急性胰腺炎病人能否輸注脂肪乳劑,尚無統一看法。一般來說,對腹痛嚴重、膽源性胰腺炎、高脂血癥以及重癥傾向者,主張不給脂肪乳劑,以免刺激胰液分泌,加重病情。本例病人有腹水,對胰性腹水是給予利尿治療,還是采取其他治療措施?

        實習醫生D:胰性腹水因含有大量淀粉酶、壞死物質和血管活性物質,可造成全身中毒癥狀和臟器功能異常或衰竭。因此不能采取常規利尿治療,而應采取腹腔灌洗以清除滲液。

        實習醫生E:還可采取腹膜透析治療大量腹水或急性功能衰竭。老師,急性出血壞死型胰腺炎是否應早期手術,切除壞死胰腺,其手術治療的適應證是什么?

        教師:對急性出血壞死型胰腺炎的治療,首先是密切觀察,監護病情,從而進行及時合理、有效的綜合治療,除非發生致命并發癥和膽總管結石經非手術治療失敗者,一般不主張早期手術。外科手術適應證為:①出血壞死型膨腺炎經內科治療無效時;②胰腺炎并發膿或假性囊腫感染;③明確膽道疾病而內鏡治療失敗,黃疸逐漸加深;④胰腺炎合并大出血、穿孔。

        通過本例,我們應注意以下幾個問題:

        (1)應積極治療膽道疾病預防膽源性胰腺炎發生,切忌酗酒、暴飲暴食。

        (2)對腹痛不劇烈甚至無腹痛或血清淀粉酶不增高者尤其應加以注意,以免誤診。

        (3)對急性胰腺炎嚴重度的預測,應根據多項臨床指標、腹腔穿刺、影像學檢查及實驗室檢查綜合判斷,尤其要注意動態觀察病情。

        (4)對急性出血壞死型胰腺炎在有效而全面的監護下,進行及時、合理而有效的綜合治療及對癥營養支持,并在內科治療無效時及時轉外科手術治療。

        來源:醫谷

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