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        腫瘤多學科診療:一場打破醫院、科室“高墻”的試驗

        時間: 2018-08-31 15:24:51 瀏覽(3488)評論(1)點贊(0)收藏(0)

        31歲的腫瘤患者丁寧(化名),自確診晚期結直腸癌以來,已經多從老天爺那里“賺”到了1000天了。

        面對直腸里一塊明顯隆起的實體腫瘤,以及向肝部轉移的癌細胞,按照先前的“醫學腳本”,她以為自己只能活3~6個月。承受“生命倒計時”的重壓,丁寧沒有把時間浪費用在各個醫院、科室之間的奔波路途中,也沒有被誤導進行各種“偏方”治療。在熬過連續一年的手術、化療、介入手術的聯合治療之后,她已經實現了“無癌生存”——至今連續三年的影像檢查中,再也沒有被檢出癌細胞(cancer free)。

        丁寧創造了“癌后長期生存”的奇跡,其中一個重要因素,在于她采納了北京大學腫瘤醫院的多學科診療(Multi-discipline Treatment,MDT)模式。來自腫瘤內科、腫瘤外科、介入科、中醫科的醫生對病情進行“多堂會診”,并形成了統一的、更為有效的整體診療決議。正是因為“醫生圍著患者轉”,丁寧不再需要提前幾周預約每個科室的“大專家”,也不再需要為幾個“大專家”之間的分歧而糾結不已。

        北京大學腫瘤醫院副院長、中國醫師協會MDT專業委員會主任委員沈琳教授告訴健康點,多學科診療模式正從北京大學腫瘤醫院的前沿探索,拓展到“百城行”活動中的全國醫院MDT倡導和推廣,并在國家衛生健康委員會的指導下,啟動腫瘤MDT診療試點醫院建設的“星火計劃”項目,探索適合中國國情的MDT模式,帶動全國醫院開展MDT服務,提高全國腫瘤等疑難復雜疾病的整體診療水平。

        “為了患者獲益最大化,誰有理,聽誰的。”

        多學科診療并不是什么革命性創新,它只是對醫學專科發展到極致后的一次撥亂反正。

        現代腫瘤醫學發展至今100多年,從最早的外科手術到介入式(微創)手術,從化療藥、靶向藥再到免疫腫瘤(I-O)治療藥物,從西醫藥到現代中醫藥治療。

        2017年,在國家衛生健康委員會中國人口宣傳教育中心指導下,在百時美施貴寶的戰略支持下,財新健康點、中國抗癌協會康復會聯合發起的《中國腫瘤患者服務升級研究報告》顯示,醫院各科室內缺乏順暢的轉診體系。在診斷階段,25%受訪者反映,在醫院內部不同科室之間的轉診不順暢。在治療階段,33%的受訪者反映,需要自己去不同科室/地方重復排隊掛號。72%的受訪者呼吁,醫院內部不同科室之間做好協調,讓腫瘤患者更快進入下一步治療。

        以肺癌為例,患者通常需要在呼吸科、胸外科查出肺部異常,在影像科通過影像學檢查、在病理科通過病理學檢驗確診肺癌,隨后在腫瘤科(或更細化的化療科、放療科、介入科、中醫科)進行某一種或多種療法的治療。

        在腫瘤醫學的亞學科不斷分化的時代,如何建立一個跨學科的協調機制?如何降低患者在選擇治療方案時的決策成本?多學科診療應運而生。根據北京大學腫瘤醫院的定義,這是針對某一器官或系統疾病,至少來自兩個以上學科固定的專家構成工作組,通過定時、定址的會議,有計劃、合理的為病人提出最科學的診療建議的工作模式。

        在購買“專家會診”服務項目之后,丁寧獲得了一次病例被“大專家”們集中討論的機會。由于丁寧屬于晚期癌癥的復雜疑難病例,她的病例引起許多“醫學學霸”們的好奇和熱議:丁寧每次介入治療之后的腹部燒灼樣疼痛怎么緩解?術后出現癌細胞的肝轉移怎么控制?化療后發生嚴重惡心、嘔吐、白細胞減少等耐受性短板怎么補齊?最終,北京大學腫瘤醫院不同科室的專家們取得一致意見,并在丁寧身上應用取得良好的療效。

        多項科學研究已經表明,MDT有助于改善患者的生存獲益,降低患者的院內科室轉診數。一項針對胃腸道腫瘤患者的研究結果顯示:MDT診療方案將胃腸道腫瘤患者的局部復發率從11.11%降低到3.96%(P=0.042),并顯著提升患者無進展生存期及五年總體生存率。

        為開好每周一次的消化道腫瘤院級MDT討論會,北京大學腫瘤醫院要安排專職工作人員:MDT舉行前,要匯總診療數據;MDT舉行中,要上臺講解案例,并回應參會主任醫師的提問;MDT舉行后,要對患者的治療進展進行隨訪。這些工作,都由一位輪值的協調員完成。協調員既可以是住院醫師、中青年骨干,也可以是外院派來交流的訪問學者。

        盡管北京大學腫瘤醫院允許主治醫師、住院醫師、研究生、進修生參會,甚至歡迎合作醫院(如北京大學深圳醫院、河北醫科大學第四醫院)通過遠程視頻接入,但MDT討論會的決策人員,至少需要具有副高職稱,以學科帶頭人為主、學科骨干為輔。

        面對學派林立的醫學“大拿”們,北京大學腫瘤醫院醫學倫理委員會主任李潔認為,一個理想的MDT需要足夠開放、平等,參與醫生不分工作年限、行政級別、職稱等級,都應該獲得發言機會,既總結成功經驗,也總結失敗教訓。甚至,對于同事們、前輩們“不太合理”的治療方案也要直接糾正。最終,只要是為了患者獲益最大化,誰有理,就聽誰的。按照價值醫療的理念,這一切都是為了“一長一高”——延長患者的生存期,提高患者的生活質量。

        2018年6月,隨著首個免疫腫瘤(I-O)藥物納武利尤單抗在中國獲批上市,創新藥物的個性化治療也對MDT提出了更高要求。健康點了解到,北京大學腫瘤醫院為此啟動了消化道腫瘤MDT I-Opening項目。一方面,在MDT舉行前,通過每月1~2次的院內和在線授課,學習免疫治療最新研究成果和臨床案例;另一方面,在MDT舉行后,為患者推薦更加清晰的診療建議和執行流程,并通過微信公眾號推送免疫腫瘤治療、心理治療等相關主題的患者教育材料。

        “醫生的天職是搶時機治病,不是搶病人。”

        丁寧非常慶幸, 自己“患者旅程”的第一站,就來到了一家治療規范化程度高的大醫院。她聽說,一些病友就沒有那么好運了,即便來到一家省級大醫院,遇到了“山頭林立”的“大專家”,紛紛向他們“推銷”本科室的診療方案。由于這些方案又在科學上缺乏可比性:接受哪個方案的治療,能讓自己的生存期更長、生存質量更高?這常常讓新確診的腫瘤患者無所適從。

        一位在肺癌病友群內的活躍患者告訴健康點,在確診后,大部分惡性腫瘤患者選擇多掛幾個專科的“專家號”,或者從市醫院,到省會醫院,再到北上廣等大城市醫院,只能多跑幾家醫院。這不僅增加了差旅、住宿費用的負擔,而且延誤了治療進程。

        國內某知名腫瘤專家表示,其門診中約有40%的患者來之前“走錯門”。而一些科室和醫務人員也在“將錯就錯”。有腫瘤臨床專家認為,我國腫瘤患者目前普遍的診療模式是,誰第一個抓到誰看,外科抓到外科看,內科抓到內科看,中醫抓到中醫看。患者在這樣的治療模式下,有可能接受重復檢查、過度治療、非恰當治療、或錯過最佳治療時機。

        在國家衛生健康委員會中國人口宣傳教育中心指導下,在百時美施貴寶的戰略支持下,財新健康點、中國抗癌協會康復會聯合發起的《中國腫瘤患者服務升級研究報告》顯示,72%的受訪者呼吁,醫院科室之間做好協調,讓腫瘤患者更快進入下一步治療。

        “醫生的天職是搶時機治病,不是搶病人。”沈琳教授告訴健康點,對于工作長期高飽和度的北京大學腫瘤醫院,醫生不存在搶病人的動力。更重要的是,對大型教學型醫院的醫生來說,實現診療的規范性是底線,不斷進行醫學攻堅是高線。這和基于科室的經濟利益做出的臨床決策,有著本質的不同。

        實際上,從2005年成立了集體研討的消化道腫瘤興趣小組,到2009年成立了消化道腫瘤的院級多學科診療,再到2010年成立由北京市多家醫院自愿參與的北京市消化腫瘤MDT,北京大學腫瘤醫院的MDT模式幸運地得到了醫院領導的支持,并推動人員架構、協作原則、運行形式實現定型。

        一路走來,主治醫師從獨立行使診療方案制定權,到必須與其他MDT參會專家分享診療方案制定權。但中國醫師協會MDT專業委員會秘書長陸明認為,MDT不僅不會給科室之間帶來矛盾,還加強了院內各學科之間的協作和交流。由于各科室醫生的醫技水平隨著MDT而提高,參與MDT專家的凝聚力也得到加強。

        定型的制度,保證了主治醫師對MDT決議的高執行度。一項對醫院MDT執行程度的研究顯示,如果MDT形成的決議得到全部執行,將有96%的患者達到預期治療效果;但如果只是部分執行,則只有37.5%的患者達到預期治療效果。

        不過,沈琳教授也提醒,不同癌種、不同分型、不同分期都對治療方案提出了不同需求,因此MDT也需要因地制宜地應用。比如:對于復雜、疑難的跨學科病例,建議強制要求MDT;對于已有明確治療規范的病例,則適合推廣規范化治療,根據患者需求自愿進行MDT。

        “星火燎原”

        各類指標顯示為“臨床治愈”的丁寧,在朋友圈發了一篇5000字長文:“活蹦亂跳回到大家面前,大吼一聲‘我回來了’。”但讓她感慨的是,和自己一樣為晚期結直腸癌患者的好幾位病友,微信朋友圈“已經永遠不再更新了”。

        即便北京大學腫瘤醫院已經實現了較高的腫瘤治療規范性,但在全國其他地區特別是基層地區,各種“偏方”“神藥”容易趁虛而入,對腫瘤診療的規范性帶來挑戰。丁寧在接受治療期間,曾賦閑在家,寫了一篇專欄吐槽道,一些病友“不知道如何在不同的選項間權衡利弊,把自己的性命押寶在網上碰巧遇見的‘熱心人’身上”。

        這正是多學科診療模式需要在全國范圍內推廣的初心。通過標準化的診療流程的推廣,患者在基層醫療機構才能避免出現漏診、誤診帶來的病情延誤,或者避免過度醫療帶來的就醫負擔和醫保基金浪費。

        作為國內首個MDT協作組織,2015年起,中國醫師協會MDT專業委員會便啟動了“百城行”活動。截至目前,“百城行”活動已覆蓋除海南、臺灣之外的中國所有省份。在江西九江,“百城行”團隊向九江市第一人民醫院帶去了MDT模式,該院又向九江市下轄的四個縣市進一步推廣MDT模式。陸明說,“以點帶面”實現了“星火燎原”。


        腫瘤多學科診療覆蓋省份,圖片來源:中國醫師協會MDT專家委員會

        2017年底,原國家衛生計生委印發了《進一步改善醫療服務行動計劃(2018-2020)》,開辟專門章節,要求“以病人為中心,推廣多學科診療模式”。2018年5月,經國家衛生健康委員會醫政醫管局批準,中國醫師協會MDT專業委員會啟動了“星火計劃”,在更多醫療機構探索MDT可推廣的模式,計劃用2年時間,建立至少50家“腫瘤MDT培訓基地”和一定數量的“MDT實踐基地”。

        隨著腫瘤多學科診療模式日益普及,腫瘤患者提出了更高需求。上述《中國腫瘤患者服務升級研究報告》顯示,73%的受訪者呼吁,設立一體化診療中心,讓醫生圍著患者轉,腫瘤患者不用跑斷腿。

        最理想的狀態當然是,對于腫瘤患者來說,只需要面對同一個尋醫問診的用戶入口,只需要面對同一個治療方案的服務出口。沈琳教授表示,貫徹落實國家衛生健康委員會“讓患者少跑腿”的精神,中國醫師協會MDT專業委員會也積極引入“互聯網+”技術,探索視頻專題講座、線上專科醫聯體、線上MDT門診、遠程MDT病例點評等創新模式。

        不過,陸明提醒,隨著線上線下、院內院外MDT模式的大規模推廣,需要多方共建保障機制。一是試點醫療機構意識到,MDT能帶來患者療效提升、醫療成本節約等好處,需要為各科室、各醫生參與MDT制定激勵機制,比如將MDT與醫生的績效工資、工作津貼、職稱評定、職務晉升等掛鉤。二是財政、物價部門需要盡快制定統一、透明MDT收費機制,或者將MDT納入醫事服務費,或者允許患者自愿申請的高端MDT服務納入特需服務收費。三是加快推進MDT的多中心前瞻性研究,通過對部分出院患者的長期跟蹤,評估各地區、各醫院試點MDT之后的患者真實獲益,為上述激勵機制和收費政策提供可靠依據。

        來源:健康點healthpoint

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